為提高城鄉居民門診醫療保障水平，切實減輕城鄉居民門診醫療負擔，方便參保居民就近看病就醫，根據《衡南縣開通村級衛生室醫保門診報銷工作實施方案》文件精神，為推進此項工作，我鎮特製定本方案。

一、總體目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展理念，加快推進村級衛生室、社區衛生服務站門診統籌工作，切實解決參保群眾在家門口看病報銷問題，切實讓老百姓"看得上病、看得好病、看得起病"，不斷提升群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、組織領導

為切實做好村級衛生室，開通醫保門診報銷工作，經黨委政府同意，成立岐山鎮村級衛生室醫保門診統籌工作領導小組，領導小組成員名單如下：

政委：何小衡

組長：郭波

常務副組長：李高陽

副組長：黃德龍、劉傑斌

成員：周恒、伍宏驃、肖方鼇、尹文喜、謝興隆、劉楠坡、龍飛燕、周克梅、伍濤、徐波、伍芳

下設辦公室，設在政務中心，由李高陽同誌兼任辦公室主任，負責日常工作。黃德龍、劉傑斌任辦公室副主任，相互協調配合組織實施。

三、推進步驟

按照"全麵部署，分批實施，穩步推進"原則，全鎮統籌規劃，整體分兩批次推進實施村衛生室門診醫保報銷工作。

第一批：已具備開通條件的村級衛生室，以及偏遠地區、群眾反響強烈的村級衛生室，通過"1+N"模式實現全鎮村級衛生室門診醫保報銷全覆蓋，於2月28日前完成登記申報，3月20日前完成。

第二批：剩餘尚不具備開通條件的其他村級衛生室，通過提質改造和村醫培養，按照"成熟一個，開通一個"原則，逐步實現所有村級衛生室開通門診醫保報銷業務。

四、相關要求

（一）符合納入城鄉居民基本醫療門診統籌村衛生室必備條件

1.縣衛健局頒發的醫療機構執業許可證；

2.醫務人員具有相應執業資格；

3.在國家醫保動態編碼維護庫進行注冊賦碼；

4.執行國家價格政策、藥品采購、庫存、對賬統計等符合相關要求；

5.房屋及診療設備達到要求，且配備醫保智能終端（或電腦、打印機及三位一體讀卡器及互聯網）。

6.首先開通具備條件的村級衛生室，以及偏遠地區（距離醫院5公裏以外的）、群眾反響強烈的村衛生室。

7.村衛生室開通比例為不超過全鎮建製村衛生室的30%，本鎮共16個建製村衛生室，根據其開通比例，第一批暫開通5個村衛生室。

（二）門診統籌定點村衛生室的基本要求

1.統一使用電腦打印的門診收費發票。

2.統一使用新農合監製的門診專用處方。

3.統一門診服務項目和收費標準。

4.統一執行《湖南省基本用藥目錄》。

5.統一帳目管理。定點村衛生室門診帳目由中心衛生院統一管理，實行報賬製。

6.統一藥品配置。藥品統一采購、統一供應、統一價格（含統一的藥品加成比例）。

（三）門診統籌定點村衛生室門診費用的報銷與結算

1.定點村衛生室門診統籌補償金，以定點村參保居民人數為基數乘以40元/人/年乘以40%。

2.待遇標準。城鄉居民參保對象在協議基層醫療衛生機構就診時，一個結算年度內，每人最高限額600元；政策範圍內門診醫藥費用報銷不設起付線，支付比例為70%，統籌支付420元。

3.支付範圍。參保居民在協議機構就診，下列門診醫藥費用納入門診統籌基金支付範圍。

（1）按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫療保險"三個目錄"報銷範圍內的門診醫藥費用;

（2）一般診療費納入醫保基金支付範圍的部分；

（3）經省、市醫療保障局決定納入支付範圍的其他費用。

4.參保居民持本人身份證或社保卡、電子醫保憑證就診。

5.定點醫療機構為就診患者實行身份確認、開具發票、電子處方或費用清單、門診病曆後，按報銷金額即時結報，並實時上傳醫保數據，做到處方或費用清單、信息係統等記錄相符，確保報銷真實準確。

6.參保居民在其門診定點協議機構就診時，隻須繳納自負門診醫藥費用，在相關結算單據上簽名認可，並留存聯係電話。

7.每月門診帳目和票據，必須上交中心衛生院審查、留存。

8.定點村衛生室及時墊付參合農民門診統籌補償金。

9.定點村衛生室每月結算一次門診統籌墊付補償金。

10.結算方法：各門診統籌定點村衛生室必須每月5號前（按自然月）將上月墊付的門診統籌補償金匯總表和發票底聯報送中心衛生院,由中心衛生院匯總後報縣醫保局審核。中心衛生院每月中旬與轄區內各定點村衛生室按實結算。

11.中心衛生院每月接到定點村衛生室門診統籌補償金匯總表後，必須派人抽查定點村衛生室門診處方，核對相關數據，紙質表與電子表（網絡傳輸）數據必須完全一致。每次抽查人次不少於當月門診人次的10%。匯總表上，村衛生室負責人、鄉鎮衛生院負責人、鄉鎮衛生院核查人員必須簽字負責。