縣城鎮職工和城鄉居民各參保對象、各協議定點藥店、定點醫療機構：

為保障參保人員慢特病門診醫療基本待遇，經研究決定，我縣2026年城鎮職工和城鄉居民特殊病種門診醫療待遇工作定於2025年10月9日啟動，現將有關事項通知如下：

一、城鎮職工及城鄉居民特殊病種範圍（共47種）

惡性腫瘤（康複治療，放療、化療）；2、高血壓病3級（有心、腦、腎、眼並發症之一）；3、糖尿病（合並心、腎、眼、足、神經病之一）；4、冠心病（普通冠心病、支架術後）；5、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血）後遺症康複治療；6、血友病；7、精神分裂症；8、肺結核；9、係統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液係統並發症之一）；10、慢性再生障礙性貧血；11、肝硬化；12、帕金森病；13、肺心病（出現右心衰者）；14、風濕性心髒病（心功Ⅲ級）；15、哮喘；16、類風濕關節炎；17、慢性乙型肝炎；18、原發免疫性血小板減少症（TTP）；19、多發性硬化症；20、重症肌無力；21、肝豆狀核變性；22、多發性骨髓瘤；23、係統性硬化症；24、視神經脊髓炎譜係疾病；25、垂體瘤；26、克羅恩病；27、癲癇；28、阿爾茨海默病；29、中重度銀屑病；30、肺動脈高壓；31、地中海貧血；32、慢性阻塞性肺疾病；33、惡性腫瘤晚期惡病質（家庭病床）；34、植物狀態（家庭病床）；35、晚期血吸蟲病；36、腎病綜合征；37、抑鬱症（重度）；38、強直性脊柱炎；39、前列腺增生症；40、器官移植後抗排異治療；41、子宮內膜異位症（術後6個月內）；42、艾滋病；43、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）44、兒童腦性癱瘓（0~7歲限城鄉居民）；45、小胖威利症（限城鄉居民）；46、苯丙酮尿症（PKU限0~14歲限城鄉居民）；47、塵肺病（限城鄉居民）。

二、享受對象：參加本縣城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療（簡稱居民醫保）且正常參保人員。

三、申請時間：2025年10月9日至12月15日（節假日除外），逾期不再受理。

四、受理地點：1、城鄉居民初次申請到衡南縣人民醫院(南院)第三住院部大廳7.8.9號窗口遞交申報資料，職工醫保初次申請到(北院)住院部二樓轉診辦窗口遞交申報資料，其中隨到隨辦4個病種（器官移植後抗排異治療、惡性腫瘤、精神分裂症、慢性腎功能衰竭） 初次申請到衡南縣中醫院門診收費大廳窗口；2、既往特殊病種評審通過人員，申請續辦和認證人員到衡南縣醫保局待遇保障315室遞交申報資料。

五、申請所需資料

1、初次申請所需資料:二級以上醫院(含二級)住院病曆複印件(包括病曆首頁、入院記錄、出院記錄、特殊手術記錄或特殊治療及相關檢查化驗報告單等）加蓋醫院病案管理部門公章;疾病診斷證明書(原件並蓋章);身份證或社保卡複印件；《衡南縣基本醫療保險慢特病門診待遇認定申請表》。

2、續辦申請所需資料：2024年度特殊病種評審通過人員，需提供近半年的購藥記錄並加蓋公章、身份證複印件；其中肺結核患者還需提供近1至2月內的胸片報告或胸部CT報告單，腎病綜合症還需提供近半年兩次蛋白尿、血漿白蛋白、膽固醇檢查;前列腺增生症還需提供近三月的前列腺B超資料；《衡南縣基本醫療保險慢特病門診待遇續評申請表》

（31個病種可通過湘醫保微信小程序、App線上申請特門延期待遇）。

3、認證所需資料：2025年特殊病種評審通過人員，請持身份證、當月報紙或當月日曆拍照到醫保局待遇保障股進行認證（31個病種可通過湘醫保微信小程序、App線上申請特門延期待遇）。

六、注意事項

1.特門資料原則上限本人提交，對於因病（殘）不能現場提交的，可委托其親屬或鄉鎮（街道）、村幫代辦專幹代辦。禁止協議定點藥店代送特門資料，對於不聽勸告，屢教不改的將終止其定點協議。

2、為簡化工作流程，減少工作矛盾（檔案丟棄、重複遞交），提高工作效率（錄入錯誤），啟用特門智能評審係統，資料遞交時須提供本人身份證。

3、屬於特殊病種範圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種範圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料且在受理期限內的，可予以受理。不符合特殊病種範圍的、或近期檢查結果顯示未達到《湖南省居民醫療保險門診慢特病納入標準》《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病納入標準》的不予受理。

4、特殊病種患者在申請特門填寫《衡南縣基本醫療保險特殊病種門診待遇認定申請表》時，可自主選擇一家定點醫藥機構，當年度內中途不能更改定點醫藥機構，次年年審時可更換醫藥機構。異地安置人員選擇一家開通異地結算的定點醫藥機構就醫購藥。

5、特殊門診患者持社保卡、身份證到定點醫藥機構門診購藥，實行線上直接結算，窗口一律不予手工報銷。參保人員跨省和省內異地就醫門診慢特病可憑醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證在開通異地結算的定點醫藥機構直接結算，僅支付個人負擔的部分，無需辦理異地就醫備案登記手續。如醫保定點醫藥機構未開通異地特門業務結算的，參保人員可憑選擇的異地定點醫藥機構發票原件（蓋章）、費用清單（蓋章）、疾病診斷證明書、參保人身份證和銀行卡（或社保卡）複印件，按季度或年度一次性按規定時限到政務中心異地結算股窗口進行報賬。

6、特殊病種門診醫療費用支付額度實行按月管理，當季度未使用完的額度清零；參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫療待遇。

7、定點藥店或定點醫院必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規格、劑量、數量、用法及處方和電腦小票。

8、參保人員以欺詐、偽造證明材料或其它手段騙取特殊門診醫療待遇的，在12個月內不得再次申請特殊門診醫療待遇，並根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，責令退回騙取的醫療保險基金，並取2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

9、定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料、串換藥品、超量開藥、不合理用藥、超病種限製範圍用藥等或違反政策規定等手段騙取特殊病種門診醫療待遇的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定，責令退回騙取的醫療保險基金，並取2倍以上5倍以下的罰款；解除醫療服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其執業資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

如有違規行為，歡迎舉報，舉報電話：8955123（基金監管股）8559961（待遇保障股）

                                                                                                                                      衡南縣醫療保障局

                                                                                                                                       2025年9月28日