2024年，衡南縣醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決落實黨中央、國務院決策部署和省、市各項工作要求，深化醫保管理製度改革，聚焦醫保基金監管，紮實開展專項整治，全麵落實三重製度保障，持續優化醫保經辦服務，推動醫療保障事業高質量發展。

一、2024年工作總結

（一）堅持全麵發力，強化待遇保障，踐行醫保為民。一是全麵推進參保繳費，群眾參保率穩步提升。以創建全民參保計劃實施縣級聯係點為契機，依托"醫保基層服務平台"，利用大數據有機整合醫保、公安、稅務等部門信息,建立"一人一檔"全民參保數據庫，實現了"醫保政策精準找人、參保情況精準到人、醫保紅利精準惠民"的"三個精準"效果，有利有力推動全縣全民參保工作。2024年，衡南常住人口參保率持續穩定在95%以上，困難群眾參保率100%，穩居全省前列。二是全麵助力鄉村振興，群眾獲得感持續增強。建立了基本醫保普惠、大病保險傾斜、醫療救助托底三重保障製度，實現梯次減負的功能，對特困供養人員、城鄉低保對象、監測對象傾斜支付政策，起付線降低50%，大病分段報銷比例提高5%，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔。三是全麵實施門診共濟，政策紅利逐步釋放。將職工醫保門診費用納入統籌基金報銷，全縣36家醫保定點醫藥機構實現職工普通門診即時結算。

（二）堅持深化改革，強化創新促動，踐行醫保惠民。一是深入推進DRG支付方式改革。全麵推行按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革，全縣所有醫療機構DRG實際付費全覆蓋，醫保支付方式更加精準科學，醫保基金使用效率明顯提升"五降一升"局麵。二是創新實行醫共體打包支付。製定出台《衡南縣緊密型醫共體醫保基金總額付費方式改革實施方案（試行）》，在DRG政策框架內，建立"總額預算管理，結餘合理留用"的激勵約束機製，實現"醫、保、患"三方共贏。三是積極推進藥品耗材集采落地見效。常態化製度化推進藥品和醫用耗材集中帶量采購，中選藥品平均降價超過50%，高值醫用耗材平均降價超過80%，高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。

（三）堅持民本情懷，強化服務經辦，踐行醫保便民。一是實現"15分鍾醫保服務圈"。著力加強基層醫保經辦窗口建設，推動醫保經辦服務向基層延伸，將參保登記、信息查詢、異地就醫備案等13項經辦服務下放至基層辦理，全力打造"15分鍾"服務圈。全麵實行"一單式結算"、"一窗式"辦理、"一次性"辦好。全縣23個鄉鎮（街道）、445個村（社區）政務（便民）服務大廳組成471個網格員隊伍，實現"幫代辦"點實現全覆蓋。二是實現村級衛生室門診報銷全覆蓋。率先在省市全麵開通375個村衛生室醫保門診報銷，投入資金500萬元，按照"六有"標準，免費為村級衛生室配備電腦辦公設備，建設"雲村醫"HIS係統，實現老百姓在家門口看病就能報銷。三是實現醫保政務事項"一網通辦"。大力推廣醫保電子憑證的使用，促使群眾"網上辦、掌上辦"辦理參保登記、異地就醫備案、查詢等事項。簡化長期駐外、退休人員異地安置備案手續，統一為服務窗口或電話辦理，推行國家醫保服務平台App或"湘醫保""一部手機辦事通"自助線上辦理。深入推進異地就醫直接結算，實現普通門診、意外傷害費用跨省直接結算，大力推進高血壓等10種門診慢特病跨省直接結算。

（四）堅持底線思維，強化基金監管，踐行醫保護民的宗旨。一是加強運行管理。始終把基金安全作為首要任務來抓，把管好、用好有限的醫保基金擺在重中之重，全力守護好群眾"看病錢、救命錢"，2024年醫保基金運行總體平穩。二是做實日常監管。積極探索智能監管和大數據分析，通過智能審核，對初審、複審、扣款、終審、申訴等環節進行全方位、全流程、全環節智能管控，建立衡南縣"雲村醫+大數據"監管平台，與第三方合作購買大數據分析服務，為監管工作賦能增效。三是強化打擊力度。深入開展"打擊欺詐騙保"專項整治活動，與紀委監委、公安等部門協作聯動，建立統一部署、聯合檢查、線索移交、案件通報工作機製，全力打好醫保資金監管"組合拳"。

三、2025年工作計劃

2025年，我局將繼續堅持"穩住進好調優"總基調，深入學習貫徹黨的二十屆三中全會會議精神，全省醫保會議精神，深化醫保改革，推動我縣醫療保障事業高質量發展。重點做好以下幾方麵工作：

（一）完善公平統一的醫療保障體係。健全醫保參保長效機製，總結推廣"一人一檔"試點經驗，提高門診保障水平，提高生育保險待遇水平，健全大病保險製度，規範醫療救助管理，提升醫療救助精準度，促進商業健康保險與基本醫療保險有機銜接和錯位發展，探索建立長護險製度。

（二）持續提升醫保經辦管理服務。按照國家、省、市各級關於"高效辦成一件事"重點事項清單的要求，全麵落實各服務事項，優化辦事流程，精簡提交材料，提倡線上省時便捷辦，讓群眾辦事少跑腿。

（三）不斷深化DRG支付方式改革。強化醫保基金總額控費舉措，進一步深化醫保支付方式改革，推進DRG付費工作，落實病種分組、差異係數等事項，結合本地實際，做好基金運行分析並健全管理措施，在醫保基金總額控製的前提下，實行年度浮動費率進行清算，確保基金安全運行。

（四）強化聯合監管機製。一是要嚴厲打擊欺詐騙保行為。聚焦重點領域、重點對象，以大數據分析為先導，通過線索核查、聯合偵辦、現場督查等行動，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。重點對定點零售藥店和村衛生室門診統籌執行情況繼續聯合衛健、市監針對開展全麵監督檢查。不斷深化與公安、衛健、財政、市監等部門的協調聯動，加強數據信息共享和比對分析，強化案情通報，落實一案多查，一案多處工作機製。二是要持續抓好醫保常態化監管。抓好數字賦能，充分運用好省醫保係統平台和監審平台、智能審核平台，實時監測分析各類異常行為數據，充分運用到日常監管、專項整治等常態化監管中。針對縣域內的重點醫療領域、DRG支付方式改革、門診統籌等工作重點，創新建設大數據應用監管模塊，構建本地特色的大數據監管模式。

（五）協同推進醫藥服務供給側改革。一是要積極推進藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用。按照招采合一、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，進一步實施全縣藥品、醫用耗材集中帶量采購，建立常態化、規範化運行機製。支持完善醫保基金與醫藥企業直接結算，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。二是協調衛健部門推進縣鄉兩級醫共體建設。引導縣域外就醫人員回流，節約、安全、高效使用醫保基金。