2022年以來，衡南縣醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，堅決落實黨中央、國務院決策部署和省、市各項工作要求，以突出待遇保障、強化醫保基金監管、優化醫保便民服務、提升醫保管理水平為重點,深入推進醫保經辦縣鄉村一體化建設，全力打通醫療保障服務群眾"最後一公裏"。

一、2022年工作總結

（一）突出待遇保障，政策落實有力有效。一是持續推動"兩病"用藥保障。2022年，全縣城鄉居民高血壓就診14.94萬人次，藥品費用2963.66萬元，基金支出1861.48萬元。糖尿病就診4.26萬人次，降血糖藥品費用1466.58萬元，基金支出961.8萬元，切實減輕了"兩病"患者的用藥負擔。二是全力推進了城鄉居民門診統籌。2022年，城鄉居民普通門診統籌就診人次38.94萬人，普通門診費用總額4298.30萬元，門診統籌基金支付3008.81萬元，門診待遇保障水平顯著提高。二是紮實做好了大病保險工作。今年，按照全市統一調整，城鄉居民大病保險籌資標準提高到75元/人（含風險金5元/人），年度補償限額提高到40萬元。2022年度全縣共籌集城鄉居民大病保險資金6375萬元，其中保費為5709.9萬元，風險金425萬元；共賠付7123人次，3344.59萬元。

（二）堅持精準施策，鞏固拓展脫貧攻堅成果。一是協作配合，做到應保盡保。加強與民政、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯等部門同頻共振，進行信息共享、互聯互通，對全縣範圍內特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測人口人員身份信息進行比對去重，做到精準識別、精確標記。與鎮、村配合，深入開展"敲門行動"，持續拓展"屋場懇談會+醫保"機製成果，宣傳農村困難人群繳費政策，積動員困難人群全麵參保。2022年，全縣實現城鄉居民醫保參保繳費81.5萬，其中特殊群體共資助參保38402人，資助金額919.84萬元，參保率達100%。二是健全機製，夯實托底保障。製定了《衡南縣醫療救助實施方案》，充分發揮醫療救助困難群體的托底保障功能，脫貧攻堅期間財政兜底、特惠保資金1293萬平移到醫療救助資金賬戶，分類進行醫療救助。通過信息篩查，導出醫保係統中核查出經大病保險報銷，醫療費用自負部分超過1萬以上的大病患者，自負超過7000以上的困難群體名單，及時推送到各鄉鎮（街道），采取電話及上門服務等方式，實現從對象奔走"求助"變成幹部下沉"幫助"。2022年，門診救助7457人次，基本報銷798.76萬元，醫療救助138.67萬元；住院救助18824人次，基本報銷6406.22萬元，醫療救助1747.41萬元，其他救助211.8萬元。三是長效監測，降低返貧風險。定期線上對防返貧監測與幫扶管理平台的疑似風險預警醫保數據信息進行篩查核實，實現對因病人口返貧風險點的早發現、早幹預和早幫扶。建立了數據動態監測預警機製和問題推送反饋機製，及時向縣鄉村振興部門推送經三重保障後單次住院個人自付費用較大患者信息，對鄉村振興部門認定的監測對象，及時做好身份動態標識，綜合采取幫扶措施，動態解決因病出現的返貧致貧風險問題。今年以來，核實因病人口返貧風險114人，已推送預警信息2120條。

（三）緊盯服務提升，搭建便民服務體係。一是推進"跨省通辦"。緊密依托國家醫保信息平台，實現了基本醫療保險參保信息變更、城鄉居民基本醫療保險參保登記、基本醫保關係轉移接續、醫保定點醫療機構基礎信息變更、異地就醫結算備案、門診費用跨省直接結算等6項醫療保障政務服務事項"跨省通辦"，縣內8家醫療機構開通門診費用跨省直接結算，維護開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作，門診費用跨省直接結算覆蓋範圍進一步擴大，提前完成省重點民生實事。二是實現"一碼通辦"。加快推進"互聯網+醫保"發展，以數字賦能醫保服務，實現醫保結算、服務評價由"卡時代"進入"碼時代"。深入推進"‘清’易通·‘碼’上辦"政務服務和"好差評"製度在提升群眾滿意度中的運用，常態化開展班子成員"走流程、解難題、優服務"活動，在辦事窗口設置"局長碼上辦"二維碼，實現"半小時受理、三天內反饋、限期內落實"。三是構建"三級就近辦"。製定出台《衡南縣實施縣鄉村三級醫保經辦"幫代辦"服務體係工作方案》《衡南縣醫療保障經辦政務服務事項辦事指南》，深入推進醫保幫代辦"三心"（貼心、省心、暖心）工程，以縣、鄉、村三級政務服務大廳為平台，在全縣各政務大廳設立免費幫代辦、老弱病殘優先辦專窗，選派70餘名業務骨幹對接全縣23個鄉鎮（街道），指導各鄉鎮（街道）辦事大廳拓展醫保業務經辦範圍。截至目前，已完成醫保幫代辦對鄉鎮（街道）賦權事項13項，對村（社區）賦權事項9項。縣政務服務中心、23個鄉鎮（街道）服務大廳設立幫代辦點。

（四）保持高壓態勢，持續強化基金監管。開展了形式多樣開展集中宣傳月活動，利用"屋場懇談+"推動集中宣傳"三進"（進醫院、進社區、進鄉村）；開展了自查自糾，25家醫院，8家協議藥店，1家保險公司，主動退款88824.15元；紮實推進了醫保基金集中整治專項行動"回頭看"活動，完成29家鄉鎮衛生院專項檢查，實現現場檢查全覆蓋，查實違規金額共68.8787萬元，違規基金予以追回，違規問題移交至縣衛健局；聚焦"三個專科"（基因檢測、血液透析、精神專科），對10家開展血液透析化項目定點醫療機構進行專項檢查，查出4大類問題，涉嫌違規金額5.9629萬元；積極配合市級交叉檢查，查實縣內兩家精神專科醫院違規金額30.56萬元；根據省醫保局大數據分析報告，查實違規金額53.25萬元；強化問題線索處置工作，今年來，共受理投訴舉報、上級線索問題移交案件9件，通過進一步核查核實違規金額117042元。2022年，共查實追回違規金額共367萬餘元。

（五）推進重點改革，醫保製度持續深化。一是加快推進DRG醫保支付改革。製定出台了《衡南縣統籌推進DRG付費改革工作方案》，明確工作思路，充實人員力量，加強係統對接，穩步推進各項基礎性工作，開展了11次DRG業務培訓，各二級醫院嚴格按市局安排部署，完成了數據采集、貫標、接口改造等各項基礎性工作，建立經辦、考核及執行監測體係，為明年1月1日全縣二級醫院DRG模擬付費，7月1日鄉鎮衛生院全麵試運行奠定了堅實基礎。二是大力支持醫共體改革。一方麵實行打包付費製。將醫共體各成員單位的總額預算全部打包下達給醫共體，允許醫共體自主、合理分配。另一方麵在總額預算上進行傾斜。進一步壓縮民營醫院預算，增加公立醫院預算，2022年度全縣所有公立醫院相比去年預算增加700餘萬元，其中縣人民醫院增加600萬元，民營醫院減少300餘萬元。三是穩妥推進藥品耗材集中帶量采購。出台製定了《關於進一步做好藥品和醫用耗材集中帶量采購工作的實施意見》，分配了2022年度集采任務，預拔了全年集采貨款632萬元。實現了六批國家集采共260個中選藥品的落地執行，完成了第二批國家集采續簽和第四批國家集采醫保基金預付和當前帶量采購藥品貨款在線結算，做好了重慶市的五省市聯盟、陝西省的十一省聯盟等牽頭的常用藥品省際聯合帶量采購在我縣的組織實施工作，推進了省級藥品集中帶量154個中選抗菌藥物采購的落地。積極參與了國家高值耗材和全省8大類低值耗材的報量工作，完成國家及省際聯盟骨科創傷類、骨科創傷類、口腔醫用耗材的數據填報和落地執行準備工作。

二、2023年工作思路

下階段，衡南縣醫保局將始終堅持以二十大報告提出的"健全社會保障體係""推進健康中國建設"工作要求為指引，深入貫徹落實黨中央決策部署和省、市、縣各項工作要求，牢固樹立以人民為中心發展思想，聚焦"健全四個體係，實現四個更好"，全力推動衡南醫療保障工作高質量發展。

（一）健全多層次的醫療保障體係，更好地滿足人民群眾多元化保障需求。堅持公平適度、穩健運行，鞏固"三重保障"製度。一是落實落細城鄉居民大病保險和醫療救助製度。加強大病保險，醫療救助製度與基本醫保製度的有序銜接，提高保障能力和精準度。二是有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，優化醫療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障。健全防範和化解因病致貧返貧長效機製，實行再救助製度，積極引導慈善等社會力量參與救助保障。三是建立職工醫保門診共濟機製改革。建立普通門診統籌製度，改革職工醫保個人賬戶等舉措，推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向互助共濟模式，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔，實現醫保製度更加公平更可持續發展。

（二）健全無死角的醫保基金安全監管體係，更好地守護人民群眾"保命錢"。堅持規範安全、防範風險，織密紮牢醫保基金監管的製度籠子，著力推進監管體製改革，健全醫療保障信用管理體係，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是改革完善醫保基金監管體製。加強醫保基金監管能力建設，健全醫保基金監管體製機製。加強醫保經辦機構內控建設，完善醫保基金內部審計製度。落實綜合監管機製，實施跨部門協同監管，積極引入第三方力量，形成監管合力。二是創新基金監管方式。建立智能監控製度，充分利用醫保信息平台，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機製，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。健全社會監督員製度，健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機製。三是依法追究欺詐騙保行為責任。健全醫療保障信用體係，有效對接社會信用體係建設，依法依規推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。健全醫保基金監管協調機製，加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,嚴厲打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

（三）健全集成高效的醫保協同治理體係，更好地保障人民群眾獲得優質實惠的醫藥服務。堅持係統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、係統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。一是推進醫保支付方式改革。推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式,促進DRG支付方式改革。推行醫療康複、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費，探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費。二是常態化開展藥品、醫用耗材集中帶量采購。落實國家集采結果，積極參加省際聯盟集采、開展我省自主集采中標結果續約工作。完善省醫藥集中采購平台功能，推進醫保基金與醫藥企業直接結算、完善醫保支付標準與集采價格協同機製。三是完善醫藥價格形成機製。進一步完善藥品、醫用耗材掛網采購政策，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高、常態化開展醫療服務價格監測評估，實行醫療服務價格動態調整、理順醫療服務比價關係。加快審核新增醫療服務價格項目，支持新技術新項目進入臨床。

（四）健全高效便民的醫保服務支撐體係，更好地為人民群眾提供便捷高效的醫保公共服務。堅持服務創新、提質增效，聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進"放管服"改革，著力健全經辦管理服務體係,提升醫療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。一是優化醫保公共服務。大力推進醫療保障公共服務標準化、規範化，實現基本醫保、大病保險、醫療救助"一站式服務、一窗口辦理、一單製結算"。深化行風作風建設,健全醫療保障經辦政務服務事項清單製度，實行首問負責製、限時辦結製、服務承諾製等工作製度，看力打造優質高效，親民便民的醫療保障服務窗口。二是提高醫保信息化水平。大力推廣醫保電子憑證，積極推進"互聯網+醫保"服務。三是加強醫保經辦能力建設。構建縣、鄉村三級醫保經辦管理服務體係，大力推進服務下沉、實現縣，鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。四是全麵優化異地就醫直接結算。落實國家跨省異地就醫結算要求，簡化異地就醫備案手續，擴大異地就醫直接結算範圍，穩步提高住院費用跨省直接結算率。