2019年，縣醫療保障局在縣委、縣政府的正確領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神為指導，認真貫徹落實縣委經濟工作會議確定的目標和任務，抓好開局起步，深入開展醫保扶貧、打擊欺詐騙保專項治理等工作，著力在轉變工作作風、提高工作效能上下功夫，不斷推進醫保工作有效平穩運行，為全縣建設“四區一花園”貢獻醫保力量。

一、基本情況

2019年城鎮職工醫保全縣共有508家單位參保，參保職工48358人。醫保基金收入1.37億元，支出1.43億元，全年補償3.5萬人。

2019年城鄉居民醫保全縣參保101萬人，參保率97.4%。基金收入7.48億元，全年共補償80萬人次，共支出7.7億元。

二、工作開展情況

（一）強化基金監管。一是廣泛宣傳發動。成立了打擊欺詐騙保專項治理行動領導小組，出台了《衡南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動實施方案》。4月份舉辦了“打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全”集中宣傳月活動。7月召開了全縣醫療保障工作會議，會議對我縣醫療保障工作進行了全麵部署，對打擊欺詐騙保，防範化解基金風險等工作進行了具體安排。二是開展自查自糾。對協議醫療機構和協議零售藥店開展了地毯式自查，全縣共上報協議定點醫院60家，違規費用金額536113元，協議零售藥店9家，違規費用金額9263元。三是實現智能監控。5月份在縣、鄉兩級醫院和市級民營醫院安裝了人臉識別儀，實行門診、住院全過程的身份核驗，目前，冒名頂替和虛假病例等違規問題得到有效控製。四是嚴厲打擊騙保。通過飛行檢查、交叉檢查，打擊欺詐騙保。共現場檢查定點醫藥機構140家，其中檢查定點醫療機構85家，暫停39家定點醫療機構醫保結算服務；檢查定點藥店55家，暫停1家定點藥店醫保結算服務。查出各種違規金額400餘萬元，拒付資金400餘萬元，並將處兩倍罰款，在全縣形成強大震懾。

（二）健全管理製度。一是實行預算管理。會同縣衛健局、縣財政局按照“執行政策、服務民生、總額控製、防範風險、預算管理、超支核查、結餘結轉、總額平衡”的原則編製了2019年全縣城鄉居民醫保基金預算管理計劃。通過預算管理，各定點協議醫院均次費用得到控製，小病大治、打貧困戶、五保戶醫保主意，上門接送病人，免費一日三餐，免交住院自費部門等現象得到遏製。二是完善協議管理。根據我縣實際情況，鑒於我縣定點醫療機構達119家，基金監管人力和監管設備有限，縣醫保局頂住各方壓力已於6月15日對縣域外所有一、二級醫院關閉即時結算係統。三是推行分級診療。配合縣衛健局在全市率先製定分級診療製度，深入規範完善相關報銷程序，積極引導參保人員優先到基層首診、合理轉診、有序就醫。將分級診療與醫保報銷政策掛鉤，對於未經規範程序轉診的，下調醫保報銷比例12%至15%。

（三）抓實醫保扶貧。一是抓準貧困人員100%參保。多次與縣扶貧部門加強信息對接，依據扶貧辦提供的建檔立卡貧困人員名單，逐一核對，確保不落一戶、不漏一人，並在信息係統中準確標識，確保貧困人口標識率達到100%。全縣建檔立卡貧困人口55291人，全額資助100%參保。二是抓強醫保扶貧政策宣傳。先後多次召開醫保扶貧政策宣傳及業務培訓會議，全縣60家定點醫療機構規範統一製作了建檔立卡貧困人口醫療保障政策宣傳欄、就診流程圖、住院告知書主題宣傳欄100餘個，全麵宣傳醫療保障扶貧政策。同時製作發放建檔立卡貧困人口醫療保障政策資料30萬餘份，力促醫療扶貧政策全麵知曉。三是抓實貧困人員醫保待遇兌現。貧困人口醫保支付有傾斜，基本醫保報銷比例提高10%，大病保險起付線降低50%，支付比例提高5%，不設封頂線。2019年，縣域內“一站式”結算2.2萬人次，住院總費用9000餘萬元，綜合保障7900餘萬元，實際報銷比例87.5%。

（四）做好異地結算。為方便我縣外地就醫參保人員直接在異地結算，我局簡化備案流程手續，提高備案效率，並開通網絡、電話辦理，真正實現異地就醫數據多跑腿，群眾零跑路，解決了異地就醫往返結算難題，也為建設衡南的各地人才提供了堅實的醫療保障。2019年異地就醫結算成功備案1100人次，成功報銷500人次，直接結算報銷費用1100萬元。

三、存在的主要問題

（一）征繳工作形勢嚴峻。一是繳費標準逐年提高。2020年城鄉居民醫保個人繳費標準統一為250元/人，相比2019年提高30元/人。二是征收職責有所變化。醫保基金劃轉稅務部門征收，征收主責部門由各鄉鎮衛生院向鄉鎮人民政府轉變，理順關係還有過程。三是政策變動有所收緊。今年以來實行分級診療、關閉縣域外42家民營醫院即時結算，明年起取消個人賬戶，全麵實現普通門診統籌，可能導致部分參保群眾難以理解，從而影響參保積極性。

（二）基金支付風險增大。一方麵隨著老齡化以及慢性病人逐年增加，住院費用明顯增加，據統計，全國職工醫保在職與退休比為2.76:1，全省為2.04:1，而我縣遠低於全國和全省水平，僅為1.45：1。另一方麵貧困人口費用報銷實行傾斜支付政策，雖極大地減輕了貧困人口的就醫負擔，但也刺激了貧困人口的醫療需求，導致住院率和醫療費用成倍增長，醫保基金支出增長迅速，一些真正有病的患者反而難以得到有效治療，讓全縣的醫療資源出現了較大的浪費，使醫保基金支付也承擔著巨大的風險。

（三）基金監管任重道遠。通過自查自糾，打擊欺詐騙保行動，形成了強大的震懾力，各定點協議醫院和協議零售藥店有所收斂。雖然效果良好，但仍然有部分心存僥幸行為心理，不同程度存在欺詐騙保現象。由於人力、信息化水平有限，無法及時查處醫藥機構違規行為，同時醫療機構新業務、新技術的不斷運用和開展，給監管帶來極大挑戰。

四、下一步工作打算

（一）合力抓好征繳工作。一是合力政策宣傳。配合稅務部門搞好參保擴麵政策宣傳，做實稅務部門應收盡收、繳費流程等多方位的繳費宣傳輔導。二是合力信息傳遞。以問題為導向，理順雙方協調機製和聯絡員機製。對基礎數據傳遞後，新發生的數據信息要實時交換，確保比對、清分及時，達到業務信息資源實時共享。三是合力催報催繳。明確部門之間、鄉鎮的工作職責，確保征繳工作配合得當。樹立征繳與服務並重的理念，確保繳費人權益不損、獲得感隻增不減、服務質量隻升不降。四是合力督察督辦。做好應急預案,及時研究解決遇到的具體問題，把防控風險處置輿情作為為繳費人服務的組成部分，做好解釋和疏導工作。認真落實“首問”責任製，確保風險能防、可控。

（二）抓好醫保體係改革。一方麵做好門診統籌改革。按照《湖南省醫療保障局財政廳衛生健康委員會關於進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》要求，2020年1月1日起取消個人賬戶，全麵實現普通門診統籌，即城鄉居民參保繳費不再發放代金券，改為門診報銷。縣醫療保障局要牽頭推行政策的實施，確保實現個人賬戶向普通門診統籌平穩過渡。另一方麵做好醫聯體、醫共體改革。積極配合衛健局推動醫聯體、醫共體建設，實行醫保基金按人頭打包付費工作，發揮醫保基金的杠杆作用，以達到引導合理就醫、提高基層醫療服務能力的作用。

（三）持續開展專項行動。繼續在全縣範圍內集中力量開展打擊欺詐騙保專項整治活動，重點排查區域內定點醫療機構住院領域違法違規使用醫療保障基金的行為，充分激發參保群眾和定點醫藥機構參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，強化輿論引導，在全縣範圍內形成“不敢騙、不能騙、不願騙”的輿論氛圍。